| 医療の内容 |
払い戻される額 |
必要な書類 |
| やむを得ず保険医以外の医療機関にかかったとき |
健康保険の療養の給付の範囲内で査定された額の７割（義務教育就学前８割） |
「療養費支給申請書  」に
領収明細書を添付、
海外受診の場合は
診療内容明細書も添付
※パスポートなど海外渡航の
事実を確認できる書類、
海外の医療機関に照会を
行うことの同意書も添付 |
| マイナ保険証等を提出できなかったとき |
| 輸血（生血）の血液代 |
輸血（生血）を受けるときの血液代としての基準料金の７割（義務教育就学前８割） |
「療養費支給申請書 」に
領収書と輸血証明書を添付 |
| コルセット・ギプス・義眼代 |
基準料金の７割（義務教育就学前８割） |
「療養費支給申請書 」に
領収書と保険医の証明書を添付
靴型装具の申請の場合は、当該装具の写真（実際に本人が装着する現物であることが確認できるもの） |
| はり・きゅう・マッサージ代 |
「療養費支給申請書 」に
領収書と保険医の同意書を添付 |
| ９歳未満の小児の弱視、斜視、先天白内障術後の屈折矯正の治療用眼鏡・コンタクトレンズ代 |
作成または購入した費用の上限の範囲内の７割（義務教育就学前８割） |
「療養費支給申請書 」に
領収書と保険医の指示書の写し、
患者の検査結果を添付 |
そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、
原発性の四肢のリンパ浮腫、
または慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療のために購入した弾性着衣等代 |
購入した費用の上限の範囲内の７割（義務教育就学前８割） |
「療養費支給申請書 」に
領収書と保険医の装着指示書を添付 |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき |
上限の範囲内の７割（義務教育就学前８割） |
領収書
保険医の作成指示書等の写し
（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの） |
